Spoštovani minister,
v Inštitutu 8. marec aktivno spremljamo potekajočo razpravo o javnem zdravstvu.
Vsekakor se z vami strinjamo o izrednem pomenu javnega zdravstva za prebivalke in prebivalce Slovenije, saj lahko le javno zdravstvo lahko zagotovi univerzalno, se pravi vsem enako dostopno kakovostno zdravstveno oskrbo. Strinjamo se tudi z vašo oceno, da je naše javno zdravstvo primerjalno gledano zelo kakovostno, še zlasti glede na količino sredstev, ki jih vlagamo vanj, in da v njem delajo številni predani ljudje v poklicih od zdravnikov in medicinskih sester do kuharjev in peric. In tudi da naše javno zdravstvo ni brez številnih problemov, ki so posledica napačnih odločitev, korakov k privatizaciji, korupcije in neukrepanja v preteklosti.
Strinjamo pa se tudi, da je za spremembe v tako pomembnem sistemu, kot je javno zdravstvo, potreben družbeni konsenz ter da lahko pot k njemu pelje edino prek argumentiranega dialoga, temelječega na podatkih, analizah in njihovih korektnih interpretacijah.
Za ta namen smo podrobneje proučili analizo Pregled stanja na področju zdravstva v Sloveniji – januar 2023, vašo powerpoint predstavitev s ključnimi poudarki, vašo predstavitev analize na novinarski konferenci ter vaše odgovore na vprašanja novinarjev in novinark po predstavitvi. Ker se nam je ob tem zastavilo nekaj vprašanj in pomislekov, se na vas obračamo za dodatna pojasnila. Verjamemo namreč, da bi vaši odgovori lahko razrešili marsikateri nesporazum in pripomogli h kakovostnejši javni razpravi.
Naša vprašanja in pomisleke smo strnili v nekaj sklopov. Že vnaprej se vam zahvaljujemo za odgovore.
Rekordna rast števila ljudi brez izbranega osebnega zdravnika v letu 2022
Po predstavljenih podatkih je bilo 31. decembra 2021 število oseb brez izbranega osebnega zdravnika, tako skupno (106.600) kot med državljani Republike Slovenije (78.329), najnižje v zadnjih 13 letih. Leto kasneje, konec leta 2022, pa je bilo skupno število neopredeljenih najvišje v zadnjih 13 letih (131.940), število slovenskih državljanov brez zdravnika (99.012) pa najvišje v zadnjih petih letih oz. za kar 26,4 odstotka višje kot leto prej.
Ti podatki so nas iskreno presenetili, saj je bil vmes sprejet Zakon o nujnih ukrepih za zagotovitev stabilnosti zdravstvenega sistema, ki je praktično podvojil dodatke za zaposlene v timih družinske medicine, ki opredeljujejo več kot 1895 glavarinskih količnikov, ter jim zagotovil dodaten kader za administrativne razbremenitve. Prav tako ste sami na novinarski konferenci zatrdili, da zakon že daje pozitivne rezultate in pri tem izrecno omenjali napredek pri družinskih zdravnikih.
Kako je potem vseeno prišlo do 26-odstotne rasti števila državljanov brez izbranega osebnega zdravnika? Oziroma kakšni so razlogi za tako drastičen dvig?
Zanima pa nas tudi, ali se je v zadnjem obdobju pomembneje spremenila starostna struktura oseb brez izbranega osebnega zdravnika, saj tovrstne spremembe pomembno vplivajo na dejansko potrebo po zdravnikih oziroma zdravstveni oskrbi, ker se s staranjem populacije potrebe po zdravstveni oskrbi povečujejo, četudi se število oseb v njej ne povečuje ali se celo zmanjšuje. Zato bi vas prosili za podatke o starostni strukturi oseb brez izbranega osebnega zdravnika za zadnjih deset let ter koliko glavarinskih količnikov predstavlja ta populacija.
Obenem nas glede na to, da je bilo število tujcev, ki plačujejo obvezno zavarovanje in so brez izbranega osebnega zdravnika, konec lanskega leta najvišje v obdobju zadnjih 13 let ter da se je njihovo število od leta 2014 potrojilo, zanima, kakšna je državljanska struktura te populacije in ali se je z leti spreminjala?
Proste kapacitete pri družinskih zdravnikih
Ugotavljate, da naj 145 timov družinske medicine ne bi dosegalo 1895 glavarinskih količnikov, torej meje, do katere ne smejo zavračati pacientov. Vsota vseh razlik do navedene meje naj bi znašala 106.351,94 glavarinskih količnikov. Če to prevedemo v paciente različnih starostnih kategorij, bi naj torej “proste kapacitete” javne družinske medicine znašale:
- 35.450 oseb, starejših od 75 let ali
- 48.341 oseb med 65. in 74. letom ali
- 75.965 oseb med 50. in 64. letom ali
- 126.608 oseb med 19. in 49. letom.
Kakšni so razlogi, da toliko timov nima zapolnjenih vseh glavarinskih količnikov? Ste morda zaznali primere odklonjenih pacientov, čeravno glavarinska meja pri zdravniku še ni bila dosežena?
Zdravniki, ki imajo opredeljenih več kot 1985 glavarinskih količnikov, so nagrajeni z dodatnim plačilom. Zanima pa nas, ali obenem obstajajo tudi vzvodi in ukrepi, ki spodbujajo zdravnike, ki tega količnika ne dosegajo, da se mu približajo? Če takšnih ukrepov zaekrat ni, ali jih načrtujete in kako nameravate izkoristiti proste kapacitete, ki ste jih navedli v svoji predstavitvi?
Vprašljivost obstoječih glavarinskih količnikov
Zagotovo vam je znano, da je revizija Računskega sodišča Skrb za učinkovit vstop zdravnikov na trg dela ugotovila, da so bili glavarinski količniki določeni precej arbitrarno: “Ministrstvo za zdravje (…) ni potrdilo, da so zdravniški standardi in normativi iz modre knjige, ki temeljijo na glavarinskem sistemu, realni in objektivni ter da predstavljajo ustrezno osnovo za ugotavljanje potreb po dodatnih zdravnikih in s tem ustrezno izhodišče za odpravljanje domnevnih preobremenitev nekaterih zdravnikov” in “Računsko sodišče je v reviziji na podlagi analize obremenitev družinskih zdravnikov ocenilo, da glavarinski količniki ne odražajo nujno realnega stanja glede obremenitve posameznega zdravnika. To je pomembno predvsem zato, ker je Ministrstvo za zdravje dopustilo, da je na glavarinski sistem vezana večina postopkov (kot na primer pravica zdravnikov do odklanjanja zavarovanih oseb, nagrajevanje zdravnikov, sporočanje potreb izvajalcev zdravstvene dejavnosti po zdravnikih v okviru postopkov določanja števila in specializacij).”
Ali nameravate, glede na to, da ste posodobitev standardov in normativov v zdravstvu v koalicijski pogodbi umestili med interventne ukrepe na področju zdravstva in se pri obrazložitvi sklicevali ravno na to revizijo Računskega sodišča, revidirati sistem določanja glavarinskih količnikov? In zakaj to ni ena od izhodiščnih točk reševanja problema tako preobremenjenosti kot podobremenjenosti zdravnikov?
Čakalne vrste
V analizi ugotavljate, da je bilo 1. 1. 2023 vseh čakajočih 260.750, kar predstavlja 4 % oziroma 10.137 več čakajočih kot 1. 1. 2022. Od tega je bilo 43 % oziroma 112.121 čakajočih nad dopustno čakalno dobo, kar predstavlja 4,8 % oziroma 5.130 več čakajočih nad dopustno čakalno dobo kot 1. 1. 2022. Delež vseh čakajočih nad dopustno čakalno dobo 1. 1. 2023 je za 0,7 % oziroma 0,31 odstotne točke višji glede na predhodno leto. Torej se je stanje glede na lansko leto poslabšalo. Ali to pomeni, da interventni zakon ni imel zaželenega učinka? Ali pa je učinek imel, a je bilo stanje ob začetku uporabe zakona, se pravi 1. 9. 2022, slabše kot na začetku leta?
Zakon o nujnih ukrepih za zagotovitev stabilnosti zdravstvenega sistema je predvidel več interventnih ukrepov za skrajšanje čakalnih vrst. Med drugim predvideva, da se v izvajanje zdravstvenih storitev, ki jih plačuje javna blagajna, vključijo tudi povsem zasebni zdravstveni izvajalci, se pravi nekoncesionarji, v kolikor “izvajalci zdravstvene dejavnosti v mreži javne zdravstvene službe do 31. marca 2023 ne zagotovijo zadostnega obsega odprave oziroma skrajšanja čakalnih dob, ki presegajo najdaljšo dopustno čakalno dobo”.
Skladno z zakonom za referenčni vir podatkov o čakalni dobi in čakajočih štejejo podatki iz centralnega sistema eNaročanje. A ti podatki absolutno niso verodostojni. Kot sami navajate v poročilu, je npr. Zdravstveni inšpektorat leta 2021 izvedel 405 inšpekcijskih pregledov in pri 53 odstotkih primerov ugotovil “neskladnosti pri zagotavljanju resničnih in ažurnih podatkov o čakalni dobi za posamezno storitev”, v 26 odstotkih so bile ugotovljene neskladnosti pri zagotavljanju okvirnih terminov namesto terminov, v 28 odstotkih podatki o uvrščenih pacientih na čakalni seznam niso bili povezani v centralni informacijski sistem in 37 odstotkov izvajalcev ni imelo vseh storitev, ki jih izvajajo.
Glede na to, da tudi sami dvomite o verodostojnosti podatkov iz omenjenega sistema, saj ste v enem od intervjujev dejali, da je “pričakovati, da bomo v tem sistemu brez sprememb dobili objektivne podatke, (…) iluzorno”, nas zanima, ali je ukrep vključitev nekoncesionarjev še vedno aktualen in če je, kako nameravate pred njegovo aktivacijo priti do verodostojnih podatkov o dejanskem skrajšanju čakalnih vrst?
Sumljive primerjave in ponazoritve
V predstavitvi ste nekaj prosojnic namenili prikazu podatkov o sredstvih, ki jih države EU namenjajo zdravstvu, in zraven dejali: “v BDP-ju (delež izdatkov za zdravstvo v BDP, op. I8M) smo nekje z vsemi ostalimi, kar pa nas uvršča pod povprečje, je izdatek na prebivalca, za Slovenijo je nižji, kot je evropsko povprečje, in države, ki imajo bolj urejene sisteme, imajo ta izdatek bistveno, bistveno večji, in to neravnovesje med procentom BDP in izdatkom na prebivalca je ključ, kjer bomo potem iskali rešitev za celovito prenovo zdravstvenega sistema”.
Toda “delež v BDP” in “izdatek na prebivalca” sta povezana in odvisna od dveh drugih neodvisnih spremenljivk: višine BDP in števila prebivalstva. Izdatek na prebivalca se v tej shemi zato lahko poveča ali z dvigom deleža BDP, ki ga namenjamo zdravstvu, ali z dvigom BDP ali z zmanjšanjem števila prebivalcev. Zato ne razumemo, kako bi lahko bilo razmerje med deležem BDP in izdatkom na prebivalca ključ za iskanje rešitev, ko pa gre za golo statistično dejstvo, odvisno od spremenljivk, ki s samim zdravstvom nimajo nič.
Problematizirali ste tudi rast izdatkov iz proračuna za zdravstvo v 2020:
- “V letu 2020 je v sestavi financiranja izdatkov v primerjavi s prejšnjimi leti delež sredstev iz proračuna zrastel s 4 % na 9 %, delež iz skladov soc. varnosti pa padel s 69 % na 64 %.”
- “Izdatki kot delež BDP so med 2015 in 2019 med 8,2 % in 8,5 %, v 2020 skok na 9,5 %, medtem ko so v istem obdobju izdatki na prebivalca rasli 5 % na leto.” (metodološko izrazito problematična primerjava neprimerljivih podatkov)
- “Delež financiranja s strani države in samoplačništva raste hitreje kot financiranje iz obveznega prispevka.” (v tabeli je bila ob tem navedena 29,21 % rast izdatkov iz proračuna po metodi CAGR)
Ampak ali ne gre te skokovite rasti v 2020 skoraj v celoti pripisati epidemiji COVID-19 in torej enkratnemu vzroku, na podlagi katerega ni mogoče izpeljevati sistemskih zaključkov? Z drugimi besedami: zanima nas, kakšni bi bili izdatki, če odstranimo vse, povezano s epidemijo, ter kakšne so prve ocene izdatkov za zdravstvo za leto 2022 in projekcije za leto 2023.
Ker ste ob tem izpostavili tudi, da “zdravstveni izdatki rastejo hitreje kot povprečna plača”, pri čemer ste kljub njegovi enkratni izjemnosti zopet všteli covidno leto 2020, nas zanima, kaj nam bi naj to povedalo? Da je treba prekiniti z ohranjanjem ravni izdatkov za zdravstvo v deležu BDP in delež zmanjševati, ker jih obstoječi model financiranja zdravstva, glede na sedanjo rast plač, ki zaostaja za rastjo produktivnost, ni in ne bo sposoben servisirati? Toda zakaj ne bi namesto rasti zdravstvenih izdatkov problematizirali prepočasno rast plač oziroma njeno zaostajanje za rastjo BDP? Z drugimi besedami: ali ni ob starajoči populaciji in s tem neizogibno vedno večjih zdravstvenih potrebah rast izdatkov mogoče ustaviti samo s krčenjem zdravstvene košarice, se pravi le, če se zmanjša število univerzalno dostopnih storitev? In ali ne obstajata vsaj dve alternativi, ki za razliko od preprečevanja rasti izdatkov za zdravstvo nista antisocialni in antisolidarni: prvič, da povečamo rast plač, ali, drugič, da redefiniramo model zbiranja sredstev za zdravstvo tako, da bo lahko sledil staranju prebivalstva in njegovim vse večjim zdravstvenim potrebam, obenem pa ne bo popolnoma odvisen od gospodarskih ciklov?
Vsekakor se ob tovrstnih primerjavah in ponazoritvah bralec težko izogne vtisu, da nas hočete prepričati, da so zdravstveni izdatki previsoki ali da vsaj prehitro rastejo.
A po dostopnih podatkih Slovenija pri izdatkih za zdravstvo mednarodnoprimerjalno ne izstopa posebej. Smo malo pod povprečjem držav OECD in malo nad povprečjem držav EU. V predcovidnem letu 2019 so bili izdatki za zdravstvo v deležu BDP enaki kot leta 2015, v letu 2018 in 2017 pa celo nižji. BDP je v obdobju do leta 2019 rastel. Krizno leto 2020 je prineslo padec BDP in rast izdatkov za zdravstvo, izdatki za zdravstvo pa so znašali 9,5 % BDP. Kot povzema OECD, je rast izdatkov za zdravstvo prehitevala rast BDP v zadnjem desetletju prejšnjega stoletja in začetku 21. stoletja, nato je do velike recesije leta 2008 sledila rasti BDP, se v času krize zaradi padca BDP v deležu BDP povečala. Izdatki za zdravstvo so bili nato ena od tarč politik varčevanja ter so po krizi vse do epidemije COVID ponovno sledili rasti BDP. Podatki OECD za Slovenijo pokažejo, da so izdatki za zdravstvo leta 2000 znašali 7,8 % BDP, se do leta 2003 dvignili na 8,1 % BDP, se v obdobju velike gospodarske rasti tik pred krizo znižali na 7,51 % ter nato zrasli zaradi velikega padca BDP med recesijo na 8,54 leta 2009, izdatki pa so bili najvišji leta 2013 (8,74 %). V obdobju 2008–2013 je Slovenija sicer beležila negativno rast 0,5 % v izdatkih za zdravstvo per capita. Delež izdatkov za zdravstvo v BDP se je nato malenkost znižal in se do leta 2019 ni pomembno spreminjal.
Predvsem pa: v koalicijski pogodbi je rast povečanja izdatkov za zdravstvo v BDP postavljena za politični cilj. Tam predvidevate, da bomo za zdravstvo leta 2030 namenili 13 % BDP, cilju pa se bi približevali z dinamiko 0,5 % na leto. Medtem nam ton, zapisi in poudarki v predstavitvi sporočajo, da so izdatki za zdravstvo preveliki in njihova rast prehitra. Smo vas morda narobe razumeli?
Bega pa nas tudi vaša trditev, da “raziskave oziroma projekcije kažejo, da bo denarja že čez 5–7 let zmanjkalo ob takem starajočem se prebivalstvu”. Vaša analiza teh raziskav oz. projekcij namreč ne vsebuje. Nam jih lahko, prosimo, posredujete?
Domnevni problem pretiranega absentizma
Dejali ste, da smo po kriteriju odsotnosti z dela Slovenija v EU “pri repu”, v analizi pa je napisano, da smo se v zadnjem obdobju iz povprečja EU premaknili med države z največ izgubljenimi dnevi v Evropi. Prosili bi za podatke, na katere se sklicujete, saj je kot vir naveden zgolj OECD, naš vpogled v podatkovno knjižnico OECD pa ni dal enakih rezultatov, kot jih navajate. Podatki, ki smo jih našli, sicer kažejo postopen dvig števila dni odsotnosti od leta 2017. Po podatkih WHO je bila Slovenija z 13,6 dneva povprečne odsotnosti v letu 2019 in 13,5 v letu 2018 vsega 0,9 dneva odsotnosti nad povprečjem EU, torej ne radikalno nad povprečjem. Zagotovo pa ne “pri repu”, kjer npr. najdemo Nemčijo z 20 dnevi odsotnosti na delavca v letu 2019 in 18,8 v letu 2018.
A četudi bi bili podatki za 2020–22 za Slovenijo višji, lahko aktualno realno sliko absentizma dobimo le, če upoštevamo učinke COVIDA. Drugače povedano, če je rast absentizma v 2020–22 povezana predvsem s COVIDOM, ni in ne more biti problematična, ker je samoumevna in upravičljiva. Gre za enkraten izjemen dogodek, ki je imel enake posledice tako rekoč povsod. Nam lahko zato za zadnje obdobje, prosimo, posredujete podatke o odsotnosti po razlogih za odsotnost z dela brez odsotnosti povezanih z epidemijo COVID? Ali nam lahko za primerjavo posredujete tudi podatke za predcovidno obdobje, npr. za zadnjih 10 let?
Problem odtekanja denarja za zdravstvo iz zdravstvenega sistema
Ugotavljate, da “zdravstveni domovi in lekarne v obdobju 2017–2021 izkazujejo kumulativni presežek v višini 180 milijonov evrov. Ta sredstva se ne stekajo povratno v zdravstvo, temveč v proračune lokalnih skupnosti.”
Predstavniki lekarn in zdravstvenih zavodov so trditev zanikali s pojasnilom, da zakonodaja zahteva, da se presežki porabijo za zdravstveno dejavnost, in da to pravilo spoštujejo. Ali torej zares razpolagate s podatki, da se v praksi zakonska ureditev izigrava? In če ja, za katere zdravstvene domove in/ali lekarne gre?
Sicer se z vami strinjamo, da mora biti denar, ki je namenjen zdravstvu, za zdravstvo tudi porabljen. A kakšen je potem vaš pogled na koncesionarje, ki jim svojih presežkov že nekaj let, od razveljavitve dela Zakona o zdravstveni dejavnosti, ni treba več vračati v zdravstveno dejavnost, ampak si jih lahko izplačajo kot dobiček? Ali glede na vaše stališče načrtujete ponovno uvedbo omejitev razpolaganja s presežki, ki jih ustvarijo koncesionarji, da se prepreči odtekanje za zdravstvo namenjenega denarja iz zdravstva?
Zanima pa nas tudi, kako to, da je analiza v celoti obšla problem tega, da s koncesionarstvom, kjer se privatizirajo predvsem nezahtevne in dobičkonosne storitve, v javnih bolnišnicah ostajajo stroškovno intenzivne in zahtevnejše zdravstvene storitve? Ter ali in kako nameravate ta problem nasloviti?
Ukinitev dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja
Glede na to, da koalicijska pogodba izrecno predvideva “ukinitev nepravičnega in neučinkovitega dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja”, bi pričakovali, da bi bila ukinitev dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja med prvimi načrtovanimi ukrepi. Še posebej glede na vaše večkrat poudarjeno stališče, da je ključno, da se denar, ki je zbran za zdravstvo, za zdravstvo tudi porabi, saj komercialne zdravstvene zavarovalnice za lastne stroške in dobiček vsako leto porabijo med 50 in 60 milijonov evrov.
A ukinitve dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja med ukrepi ni najti. Govori se le o “strukturni prenovi in nadgradnji DZZ” v letu 2025. Ali gre le za nepotreben novorek ali pa je že bila sprejeta odločitev, da dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja v resnici ne boste ukinili, temveč samo preoblikovali?
Obenem bi vas prosili za podatke o številu ljudi brez dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja za obdobje zadnjih 10 let, saj nas zanima, ali se je zaradi draginje število ljudi brez dopolnilnega zdravstvenega zavarovanje in s tem brez ustreznega dostopa do zdravstva povečalo.
Univerzalna zdravstvena storitev
V razpravo ste vpeljali nov izraz: univerzalna zdravstvena storitev. Doslej se v razpravah o javnem zdravstvu ni pojavljal. Če prav razumemo, pomeni storitev, ki je polno plačana iz javne blagajne. Delno plačanih storitev pa naj več ne bi bilo. Hkrati vaša časovnica ukrepov predvideva določitev univerzalne zdravstvene storitve. Ali prav razumemo, da torej načrtujete zmanjšanje trenutnih pravic iz obveznega in dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja oziroma da bodo nekatere zdravstvene storitve, ki so sedaj (v celoti ali delno) krite iz obveznega in dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, v prihodnje samoplačniške oziroma ne več krite iz javne blagajne? Prosimo za odgovor z da ali ne.
Za konec pa prosimo še za informacije o dosedanjih učinkih interventnega zakona. Omenjali ste, da so pozitivni, in bi vam zato bili hvaležni za podrobnejše podatke, v številkah, skupaj z njegovimi dosedanjimi stroški.
Zahvaljujemo se vam za odgovore. Veseli bi bili, če nam jih lahko posredujete do 30. marca 2023.
Prijazen pozdrav,
Programski odbor Inštituta 8. marec
